Завершая цикл статей о фармакологических средствах, которые женщинам с гирсутизмом могут прописать врачи, хочу отдельно рассказать об оральных контрацептивах (ОК) в целом. В недавнем прошлом, их уже прописывали по любому поводу — от болезненных месячных до подростковых прыщей. Теперь гинекологи стали утверждать, что ОК еще и отличное средство для «консервации» своего репродуктивного потенциала, профилактика рака, миомы и эндометриоза.

• Тактика ведения женщин с гирсутизмом ограничивается либо советом поскорее рожать, либо приемом ОК. Врачей в общем-то тоже можно понять: гирсутизм сам по себе не является болезнью, а одна из 10 женщин с гирсутизмом вообще совершенно здорова. Если удастся поставить диагноз, большинство гормональных болезней, связанные с гирсутизмом, традиционная медицина не может излечить, но может компенсировать или подавить выработку каких-то гормонов фармакологически. Одной пилюлей больше, одной меньше — в конце концов, ОК придумали вообще для всех женщин. Сложно побороть искушение, чтобы не считать их совершенно безопасными. ОК так массово применялись, что за 50 лет накопилась масса клинических данных о том, здоровьем каких органов женщина платит за секс без презерватива. Но даже самые новые ОК, т.н. контрацептивы третьего поколения или «натуральные» оральные контрацептивы, увеличивают риск тромбоэмболий.

Как контрацептивы влияют на волосатость?

Все ОК состоят из двух компонентов — прогестина и эстрадиола. Каждый из этих компонентов влияет на количество андрогенов в женском организме. Эстрадиол (обычно мощный этилинэстрадиол) способен повышать уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что уменьшает концентрацию свободного тестостерона; сейчас считается, что антиандрогенный эффект ОК достигает в основном за счет этого компонента. Прогестиновыйкомпонент понижает лютенизирующий гормон (ЛГ) в гипофизе, в результате снижается продукция андрогенов яичниками. Часть используемых в ОК прогестинов могут также снижать продукцию андрогенов надпочечниками. Однако не любой прогестин одинаково эффективен в подавлении андрогенов. Часть из них способна связываться с рецепторами андрогенов и активировать их.
В терапии гирсутизма предпочтение отдается прогестинам с антиандрогенным эффектом, который реализуется за счет:

1. Способности связываться с андрогеновыми рецепторами и активировать их с меньшей эффективностью, чем андрогены (ципротенон, дроспиренон, диеногест);
2. Способности ингибировать фермент 5α-редуктазы, который участвует в превращении свободного тестостерона в активную форму — дигидротестостерон (те же + хлормадинон, прогестины 3-го поколения дестоден и норгестимат).

О каждом из этих прогестинов на сайте есть отдельный материал. При гирсутизме чаще всего прописывают ципротерон и дроспиренон — через год приема этих ОК женщины набрали вдвое меньше баллов по визуальной шкале Ферримана-Галлоуэя. Считается, что если через год применения ОК не удалось достигнуть заметного эффекта, диагноз был поставлен неверно. Тогда пробуют использовать нестероидные антиандрогены или сочетать их с ОК.
Если гирсутизм сочетается с ожирением, ОК перестают быть настолько эффективными: уровень свободного тестостерона снижается незначительно, а уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), вообще не меняется по сравнению с женщинами без метаболических отклонений. Согласно руководству по ведению женщин со СПКЯ (обычно сочетается с ожирением), лишь 10% женщин замечают снижение роста волос в результате приема ОК. Некоторые исследования, однако, опровергают эту точку зрения, показывая, что ОК работают и при ожирении .
В исследованиях эффективности ОК в терапии гирсутизма, заметный эффект наступает через полгода непрерывного приема. Это связано с циклической природой роста волос: волосы чувствительны к андрогенам в стадии активного роста, анагенеза, поэтому судить об изменениях можно лишь после того, как отросший до начала приема ОК волос выпадет. На различных участках тела длина цикла роста волос тоже различна. Нет ни одного исследования, где женщины наблюдались бы свыше года. После отмены ОК уровень андрогенов начинает постепенно восстанавливаться.
Фармакологическая терапия гирсутизма как самостоятельного состояния не всегда имеет смысл, если предполагается проводить косметологические процедуры по удалению волос. И электроэпиляция, и лазерная эпиляция работают лишь с теми волосами, которые находятся в стадии активного роста, поэтому если вы начнете подавлять секрецию андрогенов с помощью ОК, то для обработки всех фолликул вам потребуется больше времени.

Проблемы приема оральных контрацептивов

С точки зрения возникновения побочных эффектов наиболее опасны первые полгода после начала приема ОК. Самые страшные побочные эффекты контрацептивов — это развитие тромбоэмболий (и сопутствующих инсульта, инфаркта) и токсическое воздействие на печень (включая смертельные исходы).
Врачи говорят, что с тех пор, когда были зарегистрированы первые смертельные случаи из-за применения ОК, все изменилось — используются новые соединения, чуть ли не натуральные. В действительности сейчас пилюли стали более технологичными — четче соблюдаются концентрации действующих веществ и скорректированы дозы до минимально действующих. В инструкциях к применению ОК по-прежнему предупреждают о возможном развитии побочных эффектов, особенно при наличии предрасположенности (о которой вы, скорее всего, не в курсе). Если ваши родители и прочие пращуры, как вам кажется, ничем не болели, это совершенно не исключает, что прием ОК для вас будет, скажем так, не полезен.
Сообщения о побочных эффектах приема ОК в медицинской литературе продолжают появляться, но это не останавливает гинекологов, дерматологов и эндокринологов прописывать ОК по любому поводу и даже рекомендовать их как средство законсервировать свой организм на будущее.
Женщины стали больше заботиться о своём образовании, о своей карьере, позже вступают в брак и, соответственно, вопрос реализации репродуктивной функции откладывают до возраста 30–35 и старше. Но с точки зрения биологии, в женском организме ничего не изменилось (эволюция так быстро не происходит) и самый лучший возраст для рождения первого ребенка — по-прежнему 20–25 лет (до 30). Поэтому, когда женщина откладывает решение на поздние сроки, нам приходится разбираться с проблемами, которые накопились у женщины в течение жизни.
В начале менструального цикла зреет фолликул, вырабатываются эстрогены, после чего фолликул разрывается, из него выходит яйцеклетка, которая путешествует в брюшную полость. Если она встречается со сперматозоидом, то поступает по трубам в матку и там уже, оплодотворённая, прикрепляется. В том месте, откуда вышла яйцеклетка в яичнике, образуется жёлтое тело, которое производит гормон прогестерон. Он трансформирует слизистую матки и готовит её к беременности. Если беременность не наступает, этот эндометрий отторгается, и происходит менструация. Это нормальный цикл. Если женщина беременна, для созревания следующего фолликула нет условий, яичники отдыхают и поэтому не травмируются. Дело в том, что разрыв яйцеклетки и выход её в брюшную полость — это всегда травма яичников, которая повышает риск эндометриоза и рака яичников. Это неполезно. Природа не предусмотрела в течение многих лет (с 20 до 30 лет, например) ежемесячную овуляцию. Менструация вообще не всегда желательна: из-за травмы яичника, и из-за того, что может быть заброс менструальной крови по трубам в брюшную полость и теоретически повышается риск развития эндометриоза. В результате такой работы яичников без «отдыха» могут возникать нарушения, например, функциональные кисты яичников, которые не только вызывают болевой синдром, но и апоплексию, и тогда женщины с тяжёлыми болями поступают в стационары.
В общем, женский организм заточен на цикл «девочка — беременная — бабушка» и в отсутствии череды беременностей уже в 30 готовится переключиться в режим «бабушка с эндометриозом и миомой».
Мы понимаем, что жизнь изменилась: мы можем призывать женщин рожать молодыми, но если женщина откладывает рождение первого рёбенка, то самое правильное — использовать контрацепцию, которая выключит овуляцию. С точки зрения физиологии женского организма, это, пожалуй, наиболее правильный подход. Комбинированные оральные контрацептивы блокируют созревание яйцеклетки и не дают фолликулу вырасти. А это реальная профилактика функциональных кист. Во-вторых, эти контрацептивы позволяют яичникам отдохнуть. Это, конечно, не химическая беременность, но наиболее приближенное к этой ситуации состояние. Поэтому и рекомендуемая длительность приёма контрацептивов — как минимум полтора года, ведь именно девять месяцев длится беременность и примерно девять месяцев — лактация .Есть ещё один важный момент: мы все рождаемся с разным овариальным резервом (количеством яйцеклеток в яичниках). У кого-то уже в 30 лет он уже истощен. Тогда мы уже ничего не можем сделать.
Нечто похожее я читала про стерилизацию домашних животных. Мол, стерилизованные киски живут долго и счастливо.
Есть много проблем помимо контрацепции, которые мы можем помочь решить (с помощью оральных контрацептивов). Например, болезненные или обильные менструации, мигрени во время менструаций, акне, проблема выпадения волос или излишнего роста волос. Есть контрацептив, который можно использовать для лечения обильных кровотечений, содержащий… эстрадиол, идентичный натуральному.